医院违规使用医保基金自查方式8篇医院违规使用医保基金自查方式 医院医保基金自检自查整改报告 李谢老师制作医院医保基金自检自查整改报告[键入文档副标题] 李李A谢老师制作[选取日期] [在此下面是小编为大家整理的医院违规使用医保基金自查方式8篇,供大家参考。
篇一：医院违规使用医保基金自查方式
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为切实加强医保基金管理，维护医保基金安全，规范医保基金秩序，提高医疗服务质量，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，保障人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展。我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，医院各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化.制度化.系统化的管理轨道。在行医过程中，一直严格按照《医疗保险定点机构服务协议书》的要求，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药.检查.诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度.条件和环境。对于此次的医保检查，我院积极响应，认真组织，立即成立领导小组，由院领导贾贾甄甄任组长，对发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障患者的权益，自查过程中未发现有借卡看病.超范围检查.分解住院等违规现象，现将此次自查情况总结报告如下：
一.医疗保险基础管理：
1.本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
3.医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。二.医疗保险业务管理：
1.严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2.基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3.抽查门诊处方.出院病历.检查配药情况都按规定执行。4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5.严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。三.医疗保险费用控制：1.严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2.本年度门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。3.参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。4.每月医保费用报表按时送审.费用结算及时。四.医疗保险服务管理：1.本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。2.药品.诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。3.对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
4.对就诊人员要求需用目录外药品.诊疗项目事先都证求参保人员同意。
5.对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。
6.严格掌握医保病人的入.出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。
7.经药品监督部门检查无药品质量问题。五.医疗保险信息管理：
1.本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人.财.物等方面给予了较大的投入。
2.日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
3.对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。4.本院信息系统医保数据安全完整。5.与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。六.医疗保险政策宣传：本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握.理解程度。
篇二：医院违规使用医保基金自查方式
医保基金自查自纠工作方案2021年7月30日收看了全国基本医疗保险审计工作电视电话会议后，我院高度重视，立即召开专题会议，认真分析案例问题产生的原因，对照我院实际工作，成立了医保基金监督管理工作领导小组，院长为组长，分管副院长为副组长，财务科、药品、医保办为成员的工作领导小组立即投入工作。现将自查自纠工作方案汇报如下。一、工作目标
通过开展自查自纠工作，使医护人员普遍受到教育。对以欺诈手段恶意骗取医疗保险基金行为严重性、危害性的认识得到提高，抵制和反对医疗保险工作违规行为的意识得到增强。通过专项检查确保医疗保险基金支付按国家规定进行操作。二、自查内容
1、今年以来，有无“挂床或冒名住院”、“伪造医疗文书”等恶意骗取医疗保险基金的行为；
2、有无参保人员反复多次住院行为；3、有无高额收取医疗费用病例；4、有无其他违规的情形。三、方法步骤1、院医保办根据《通知》要求的检查重点对本院医疗保险工作进行梳理、自查。2、认真检查今年收治入院的所有医保病人的治疗方案、用
药情况、康复指导原则等，不放过任何环节。3、医院对自查情况进行综合分析，对自查出的医疗保险工
作违规行为，提出整改措施，落实整改责任，确保措施到位，对违规行为进行严肃处理并将自查情况上报医保中心。四、下一步工作方案
1、及时贯彻落实国家医保政策。加强财务、医保、药品耗材等部门的沟通协调，认真落实国家医保政策，维护群众利益。
2、持续完善城乡居民基本医疗保险制度。及时更新医保药品目录，加强对收费项目、收费材料的管理，推进医保信息化建设，避免医保基金的流失。
3、不断加强医保基金监督管理。加大对欺诈骗保、违规用药、重复收费等违规行为的打击力度，认真排查，严肃问责，确保医保基金高效安全运行。
4、加强工作领导小组，定期开展自查自纠。加强医保基金审计管理，规范医保基金使用拨付，及时纠错纠偏，确保医保基金安全运行。
2021年08月20日
篇三：医院违规使用医保基金自查方式
医保基金使用管理自查报告三篇医保基金一般指医疗保险基金。医疗保险基金是指国家为保障职工的根本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工根本医疗保险的专项基金。xx为大家整理的相关的医保基金使用管理自查报告三篇,供大家参考选择。
医保基金使用管理自查报告
为落实我县广政办字【2022】第51号文件精神，《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，严肃标准管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民根本医疗保险定点医疗机构效劳协议书》的要求执行，合理、合法、标准地进行医疗效劳，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的平安运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保效劳管理
为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职
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责。按标准管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质效劳，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行根本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行根本医疗保险用药管理和诊疗工程管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定工程实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
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我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，但凡费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查工程;不是病情需要，同一检查工程不得重复实施。
加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原那么和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地标准了医疗行为。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%;百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%;大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识缺乏，对疾病诊疗不标准。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持保证根本医疗的原那么，不得随意扩大检查工程，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原那么，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和
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指导，提高我院医疗质量和效劳水平，使广阔参保人员的根本医疗需求得到充分保障。
医保基金使用管理自查报告2为深入贯彻落实自治区医疗保障局的决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，
加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金平安，努力构建一个不敢骗、不能骗、不想骗的监管新格局，根据《鄂尔多斯市医疗保障局关于印发2022年医疗保障基金专项治理工作方案的通知》〔鄂医保发〔2022〕30号〕文件要求，我局按照文件要求开展了打击欺诈骗保专项治理行动，现将基金治理工作总结如下：
一、高度重视，精心组织
打击欺诈骗保是医疗保障部门的一项重要工作，也是平安标准用好医保基金的重要保障，局领导高度重视此项工作，根据上级部门的文件要求，我局成立了由主要领导任组长的领导小组，及时召开专题部署会，制定下发了《准格尔旗医疗保障局2022年医疗保障基金治理工作方案》〔准医保发〔2022〕17号〕，同时聘请第三方机构，抽调我旗四家大型公立医院的专业人员参与此次检查工作，为有效开展此次专项治理工作提供坚强保障。
二、靶向施策，精准发力
我旗共有两类机构434家，其中医保经办机构1家、定点医疗机构225家〔三级公立医院2家，二级公立医院2家，一级及以下公立医院136家；一级及以下民营医院85家〕，定点药店208家〔单体药店87家；连锁药店121家〕，截止11月22日，历时154天，共检查两类机构434家，圆满完成了上级文件要求的检查全覆盖，检查率达100%。
三、全面启动，分段推进
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第一阶段自查自纠阶段
4月15日我局积极筹备召开发动会，要求辖区内所有两类机构开展自查自纠工作，并列明自查问题清单，剖析违规原因，明确整改措施、整改时限，认真填写《经办机构自查情况统计表》、《医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》〔详见附件1.2.3〕，并形成书面报告于5月31日前上报准格尔旗医疗保障局，我局根据交回的三种表格对两类机构自查中存在的问题进行梳理，罗列问题清单，对我旗的医疗机构及定点药店的家数和情况有了初步的了解，也为下一步开展全面检查奠定一定的根底。
第二阶段集中检查阶段
为了切实做好本次检查工作，使本次检查不走过场，不流于形式，我们做了较为充分的准备，包括检查人员的抽调、检查片区的规划、检查路线的设定、检查的切入点、检查的方式、需要提供的资料等。
〔一〕定点医疗机构的检查
从6月30日开始截止11月30日利用59天的时间，共检查定点医疗机构225家，检查面达100%。在检查定点医疗机构时，针对住院报销问题我们通过调取查阅住院病历、核对医保结算收费明细票据、与院内科室医护人员交流、走入病房实地了解治疗过程等，核查是否标准收费、科学诊疗，合理使用医疗保障基金的实际运行情况；同时，对涉及医保基金使用管理宣传等其他方面也进行了全面检查。
通过检查，定点医疗机构能够很好的履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议》的约定，建立健全相应的医疗保险管理制度，认真贯彻执行国家、自治区、市、旗有关政策，积极开展医保政策宣传、讲解，
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催促参保人员和医务人员遵守各项医保规定，保障参保人员享受根本医疗效劳。但是也发现存在以下问题：
1.超标准收费方面。超过规定数量标准收费；
2.串换收费方面。未严格执行诊疗工程及效劳价格标准，相互之间串换收费；
3.费用清单与医嘱不符。主要是康复治疗工程次数与医嘱不一致，收费的准确性很难确认；
4.实际收费与检验、检查工程次数不符
5.病历不完整，化验、病检报告有缺失；医嘱不标准，工程混淆。
〔二〕定点药店的检查
从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。
通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。但是也存在以下问题：
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1.未建立单独参保刷卡台账。按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；
2.购药小票保存不完整方面。对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；
3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；
4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；
5.串换药品。
〔三〕医保经办机构的检查
从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的根本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：
1.中心待遇支付情况。经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。
2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。截止到2022年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。
2022年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。
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2022年4--11月检查75家。
〔四〕对两类机构的处分情况
我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》、《鄂尔多斯市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议书》的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。
四、下一步工作方案及工作建议
〔一〕下一步工作方案
一是持续加强医保政策宣传。在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金平安。
二是加大自身学习和基层业务培训力度。在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。
三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早
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处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保基金行为。
〔二〕工作建议
通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展提供有力保障。
定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丧失录入药品目录情况，导致在药品结算中因为参保人比拟着急，系统中录入目录丧失，再次录入比拟复杂，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护，减少此类问题的发生。
医保基金使用管理自查报告3为贯彻落实医疗保障局下发的《关于开展医药机构使用医疗保障基金情况
自查工作的通知》的文件精神，根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文
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件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时催促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。
二、标准管理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化
在上级部门的正确领导及指导下，设置根本医疗保险政策宣传栏和投诉箱；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询效劳，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗效劳。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立工程收费或抬高收费标准。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
医院以此次自查整改工作为契机，加大对医务人员诚信教育力度，将诚信管理纳入职称晋升、评先评优考核体系，实行一票否决制度。明确医务人员的责任和义务，将要求细化落实到医务人员的日常工作中。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗效劳。严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。在强化核心制度落实的根底上，注重医疗质量的提高和持续改良普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及鼓励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。
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篇四：医院违规使用医保基金自查方式
医保违规自查报告【五篇】【篇一】医保违规自查报告我院根据《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【2022】21号文件“两定点”单位治理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进展全面梳理，未发觉费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等状况，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险根底治理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险治理小组，详细负责根本医疗保险日常治理工作。2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料按标准治理存档。3、医保治理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进展分析，如发觉问题准时赐予解决，不定期对医保治理状况进展抽查，如有违规行为准时订正并马上改正。4、医保治理小组人员乐观协作县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监视、审核、准时供应需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险效劳治理：1、提昌优质效劳，便利参保人员就医。
2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并供应费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进展身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监视部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务治理：1、严格执行根本医疗保险用药治理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按根本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行根本医疗保险诊疗工程治理规定。5、严格执行根本医疗保险效劳设施治理规定。四、医疗保险信息治理：1、我院信息治理系统能满意医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能准时报告并乐观排解医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习乐观。3、医保数据安全完整。
五、医疗保险费用掌握：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格把握入、出院标准，未发觉不符合住院条件的参保人员收住院或有意拖延出院、超范围检查等状况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算准时。六、医疗保险政策宣传：1、定期乐观组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保规定。2、实行各种形式宣传训练，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保治理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，依据《某市社会保险定点医疗机构医保效劳协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保效劳，现对本年度的医保效劳状况作如下自评。一、仔细贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部治理，成立医保治理组织，明确医保治理分工，根据规定悬挂医保标牌，乐观协作医保日常监视检查，对根本信息等变更后准时
到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。二、依据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就
医流程图，根据医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的工程，公开常用药品和主要医疗效劳价格标准。
三、医师在诊疗时根据协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、标准并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规状况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、精确、准时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进展培训，未消失因操作错误影响参保人待遇的状况。
五、年度内没有消失因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的状况。
目前对履行医保效劳协议的状况还有些缺乏，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平常门诊量不大，所以年度内日均门诊医保效劳数量未到达50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进展培训级考试，以更好的履行医保效劳。
【篇三】医保违规自查报告我院自开展医保报销以来，严格根据上级有关城镇职工医疗保险的政
策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未消失费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等状况，维护了基金的安全运行。根据泗人社[2022]9号文件精神，对2022年以来医保工作进展了自查，对比评定方法仔细排查，乐观整改，现将自查状况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员仔细学习有关文件，并根据文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，乐观整改。把医疗保险当作大事来抓，乐观协作医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律治理，进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作治理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保治理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作治理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保治理资料俱全，并按标准治理存档。仔细准时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程
记录，准时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用状况，如发觉问题准时赐予解决。
篇五：医院违规使用医保基金自查方式
2参保人员住院的个人自费比例住院所有自费药品及检查等应控制在总医疗费用的453医疗保险药品目录内甲类为目录内可直接统筹使用药天量特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的不得超过天天天天5我院作为一级医院年度内住院的起付标准为医保工作自查及整改情况的汇报
xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
附件一：
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷（附答案）
科室：得分：
姓名：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险
基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗
费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院
病人所用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
%
D.
45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为
应先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
%
%
%
%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物
的，不得超过
F
天量。
天
天
天
天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年多次住院
从第二次起起付标准依次递减
E
，最低不得低于上述起付标准的
D
。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日
内到住院登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、下列做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办
理二次入院。
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、成都市医保“三大目录”是：（ABC
）
A．《成都市基本医疗保险药品目录》
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD
）
A.首诊负责制
B.因病施治原则
C.检查按梯次原则
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（
ABCD
）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者
透析治疗；
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗
排异治疗。
4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD
）
A.合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；
B.参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；
C.本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保
人员要求开出彩色B超检查；
D.发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以
不再做，但在病历中有注明。
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付
（ABCD
）
A.自杀、自残的（精神病除外）；
B.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；
C.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
D.工伤
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（
AB）
A．挂号费
B.院外会诊费
C.输血费
三、判断题（每小题分，共分）
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、
本人身份证及复印件办理。
（√
）
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分
别各按一个定额人次结算。
（
×
）
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因
病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。
（√
）
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按
医
保
住
院
治
疗
。
（
×
）
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。
（
×
）
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜
透析者应尽量安排住院治疗。
（×
）
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。
（√
）
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。
（√
）
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。
（
×
）
四、问答题（每小题20分，共40分）
1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合
2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。
篇六：医院违规使用医保基金自查方式
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
人力资源和社会保障局：2020年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及
城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部
门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，
医保工作
总体运行正常，未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维
护了基金的安全运行。按照医保局文件精神，我们组织医院管理人
员对2020年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整
改，现将自查情况报告如下：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情
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医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险服务管理：1、提倡优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
ii
医院医保基金使用情况自查自纠总结报告
四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。
3
篇七：医院违规使用医保基金自查方式
篇二医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构根据某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书以下简称协议的内容履行医保服务现对本年度的医保服务情况作如下一认真贯彻执行国家省市有关社会医疗保险的法律法规和政策规定加强内部管理成立医保管理组织明确医保管理分工按照规定悬挂医保标牌积极配合医保日常监督检查对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案并建立医保责仸医师制度医保违规自查报告【五篇】
【篇一】医保违规自查报告我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人
社办【2013】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险服务管理：1、提昌优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法
行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂
牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项
目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医
保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定
执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在
日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的
参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和
贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传
资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工
作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告
我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。
一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，
公开常用药品和主要医疗服务价格标准。三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份
证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。
五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。【篇三】医保违规自查报告
我院自开展医保报销以来，严格按照上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照泗人社[2013]9号文件精神，对2011年以来医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清
单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
四、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严
格;（二）个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上
对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；
（三）在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
五、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：（一）加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。（三）加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。（五）进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。【篇四】医保违规自查报告
根据xxxx号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病
施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授
予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。
三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，
使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。五、严格执行省、市物价部门的收费标准医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清
单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。经严格对照xx市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。【篇五】医保违规自查报告在市医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，我们严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，做了大量有益的工作。经本站相关工作人员的共同努力，xxxx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了市医保中心的工作，维护了基金的安全运行。按
照市医保精神，对xxxx年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我站成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我站把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。对其它定点医疗机构的违规案例，从中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我站健全各项医保管理制度，结合本站工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发
现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理我社区卫生服务站结合本院工作实际，严格执行基本医
疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意。经药品监督部门检查无药品质量问题。
本站信息管理系统能满足医保工作的需要，今年我站在人、财、物等方面给予了较大的投入。日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。本院信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。
本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、领导及下属医务人员对医保工作平时检查不够严格。2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些
该做、哪些不该做、哪些要及时做。3、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握
的现象。今后我站要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自
觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我站医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。遏制传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头。进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。让患者明明白白消费，高高兴兴就医，为运城市经济和谐健康发展做出积极的贡献！
篇八：医院违规使用医保基金自查方式
医保违规自查报告2021医保违规自查报告【五篇】【篇一】医保违规自查报告我院按照《滦南县人力资和社会保障局关于转发唐人社办【20__】21号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析^p，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。二、医疗保险服务管理：1、提昌优质服务，方便参保人员就医。2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。四、医疗保险信息管理：1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。3、医保数据安全完整。五、医疗保险费用控制：1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。六、医疗保险政策宣传：1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。【篇二】医保违规自查报告我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标
牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，
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