株洲县新型农村合作医疗实施方案第一章总则第一条为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗制度的健康发展，根据《株洲县新型农村合作医疗下面是小编为大家整理的【卫生方案】株洲县新型农村合作医疗实施方案,供大家参考。
株洲县新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗制度的健康发展，根据《株洲县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（以下简称管理办法），特制定本实施细则。
第二条 全县农村合作医疗的经办机构、定点医疗机构和参加合作医疗的农民（以下简称参合人）均应遵守本实施细则。
第三条 农民以户为单位，每人每年出资20元（2011年每人每年出资30元），中央财政通过专项转移支付对参合人每人每年补偿60元，省、市、县财政按36：12：12的比例每人每年补偿60元。以后国家政策如有调整，则相应调整出资标准。
第四条 在合作医疗运行年度内，株洲县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）可根据全县合作医疗运行过程中的实际情况和问题，对本实施细则及时向株洲县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）提出补充、修改建议，经批准后执行。
第二章 定点医疗机构
第五条 合作医疗的医疗机构实行定点制度，参合人患病需住院的，原则上在定点医疗机构逐级转诊治疗。
第六条 定点医疗机构的确定。
㈠ 县内定点医疗机构，由医疗机构向合管办提交书面材料，提出申请，县卫生行政部门审查，报县合管委审批确定，与县合管办签订服务协议，缴纳责任保证金后，县合管办行文授牌并向社会公示。
㈡ 县外定点医疗机构，必须是已建立医院管理系统平台能开展“即生即补”的医疗机构，经市、省卫生局认定相应定点资格后，由医疗机构主动向合管办提交书面材料，提出申请，报县合管委审批确定，签订服务协议，并向社会公示。
第七条 各定点医疗机构要按照《株洲县新型农村合作医疗定点医疗机构基本标准》进行规范化建设，按照县合管办制定的规章制度和工作职责开展合作医疗各项工作。
第八条 定点医疗机构医务人员和合作医疗经办人员、审核员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《株洲县新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。如发生补偿错误，由定点医疗机构承担相应责任。
第九条 参合人出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天。若疗程确需增加的，须经合管办审批同意后方可适当增加带药量。
第十条 参合人入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁布标准执行。无住院指症的住院费用不予补偿；根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自书面通知之日起，一切费用由参合人自付，不予补偿。应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，延期出院期间的医疗费用补偿部分由医疗机构负担。
第十一条 县合管办定期或不定期对定点医疗机构进行检查和监督，实行年度综合目标管理考核。对农民满意、医疗费用控制较好的定点医疗机构进行表彰和奖励。对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行监督和查处。
第十二条 严格执行目录外自费药品控制制度。乡镇定点医疗机构不得使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（以下简称目录）外自费药品，县、市、省级定点医疗机构因病情需要使用自费药品时，医疗机构必须实行先行告知病人（或家属）签字认可制度。县级定点医疗机构目录外自费用药占总药费的比例不得超过5％，市级定点医疗机构不得超过10%，省级定点医疗机构不得超过15%。
第十三条 各定点医疗机构的辅助检查项目阳性率不得低于 国家卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》中规定的标准。
第三章 就诊规定
第十四条 参合人患病在株洲县境内住院，可自由选择县内任何一家定点医疗机构。
第十五条 参合人在县内定点医疗机构门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到县外定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，患者或家属须带病历资料、转诊证明到县合管办办理报批手续（急诊病人可在县外定点医疗机构入院2个工作日内补办手续），经核实批准，在县外定点医疗机构住院治疗费用可纳入补偿。转往医疗机构原则上要相当于或高于县内最高定点医疗机构级别。
第十六条 在县外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，患者本人或亲友须在参合人入院后5个工作日内向县合管办报告。报告内容包括：患病者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构和本人联系电话，经核实批准，在外地县级以上正规医疗机构住院治疗费用可纳入补偿。
第四章 补偿办法
第十七条 合作医疗补偿坚持以大病统筹为主，同时实行普通门诊补偿、部分特殊疾病门诊补偿的原则。住院补偿按照不同级别医疗机构，给予不同比例费用补偿。
㈠ 参合人住院发生的医疗费用，以国家批准的服务项目和价格为标准，药品补偿范围按目录要求实施。不同级别定点医疗机构住院费用补偿起付线为：乡镇定点卫生院100元，县级定点医疗机构200元（县妇幼保健院、县二医院100元），市级定点医疗机构500元，省级定点医疗机构700元。补偿比例为：乡镇定点卫生院85%（国家基本药品为95%），县级医疗机构70%（县妇幼保健院、县二医院85%），市级定点医疗机构50%，省级定点医疗机构50%。县外非定点医疗机构起付线为700元，报销比例为35% 。非淦田镇的参合人在淦田镇卫生院住院的录入县二医院补偿系统进行补偿。县人民医院、中医院内儿科7周岁以下（以户口簿为准）的参合人起付线100元，补偿比例同县级医疗机构。
㈡ 符合计划生育规定的参合人住院分娩实行定额补偿：在县、市、省级定点医疗机构顺产分娩的补偿标准为每例550元，其他医疗机构顺产分娩的补偿标准为每例300元；符合剖宫产指症的剖宫产补偿标准为每例650元，无剖宫产指症的按顺产补偿标准补偿。一般病理产科按定额补偿标准进行补偿，特殊情况，报合管办批准后按住院补偿标准进行补偿。
㈢ 被动物咬伤接种疫苗者每例补偿120元，同时注射了狂犬免疫球蛋白者每例补偿300元。妇科普查后需接受门诊聚焦超声波妇科治疗的每例补偿50元。泌尿系结石门诊体外碎石每例补偿300元，尿毒症患者门诊血液透析每次补偿200元，年度最高限制补偿100次。
㈣ 白内障参合人在住院补偿采取包干结算的办法，补偿标准为每例800元。肺结核参合人在县疾控中心门诊治疗用药年度费用控制在1400元至1500元以内，补偿标准为800元/人/年。参合人患属于《关于对急性肾盂肾炎等26个单病种实行新农合限价定补工作的通知》文件规定的病种在定点医疗机构住院的按照文件规定实行定额补偿，在非定点医疗机构住院的按住院补偿标准补偿，补偿最高限额不得高于定额补偿金额。
㈤ 属于《湖南省农村儿童先心病免费医疗救治试点实施方案（暂行）》文件中规定的免费救治对象，由其家长（监护人）向县合管办提出手术申请，县合管办审核后提交到项目规定医疗机构，由医疗机构实施手术，手术费用由医疗机构全额垫付，垫付费用由医疗机构定期与县合管办办理结算。医疗费用按先心病病种分类限额包干，超出费用由医疗机构承担。
㈥ 特殊重大疾病门诊补偿必须严格按照《株洲县新型农村合作医疗特殊重大疾病病种（2010版）》规定的疾病病种进行补偿，年度内已享受住院医疗费用补偿的不再享受此项补偿。年度门诊累计费用超过1000元（含1000元）者补偿400元，年度门诊累计费用超过2000元（含2000元）者补偿600元。
㈦ 普通门诊补偿医药费用补助不设起付线，村级定点医疗机构补偿比例为50%，乡镇定点医疗机构补偿比例为40%，县级定点医疗机构补偿比例为30%，县外医疗机构补偿比例为10%，补助金额实行以家庭为单位封顶，参合农民以户为单位年度内获得的普通门诊补助总金额不得超过15元乘以本户参合人数。本年度内未补偿或未达封顶补偿的，不能累计到下年度。
第十八条 各类国产体内放置材料根据材料单价，实行分级纳入补偿：价格在5000元以内的（不含5000元），材料费的60%纳入补偿范围；价格在5000-10000元之间的（不含10000元），材料费的50%纳入补偿范围；价格在10000-15000元之间的（不含15000元），材料费的40%纳入补偿范围；价格达到或超过15000元的，材料费的20%纳入补偿范围。
第十九条 各类特殊手术（伽马刀、中子刀、细胞刀、超声刀等）的手术费总额的50%纳入补偿范围。
第二十条 合理、有指症的辅助检查和输血全额纳入补偿范围。
第二十一条 因病逐级转诊住院的病人，连续出入院时间间隔不超过3天者，只算一次起付线，起付线就高不就低，在报销比例低的级别医疗机构住院费用中扣除，报销比例分段计算。
第二十二条 癌症患者因放、化疗多次住院的，住院补偿每年只算一次起付线，起付线就高不就低。
第二十三条 未办理转诊手续和在外急诊未及时报告就医的，其补偿比例相应下降5%。
第二十四条 对大额医疗费用补偿实行封顶，年度累计补偿最高限额6万元。
第五章 补偿程序
第二十五条 参合人在可“即生即补”医疗机构住院的医疗费用实行“即生即补”原则，即参合人在医疗机构出院时当即办理补偿兑付手续。特殊情况因参合人原因无法提供相关材料，不能“即生即补”的，由参合人书面报告县合管办申请延长补偿时限，最长可延至出院后一个月内。
参合人入院后凭医疗机构开具的住院证到村（居）委会开具村（居）委会证明，村（居）委会须在证明中详细写明参合人家庭参合情况，患病情况；对外伤参合人的受伤情况村（居）委会还需详细了解其受伤原因、经过，在证明中据实说明，另还要在外伤参合人填写的《意外伤害补偿申请表》上签字盖章。
参合人出院时凭合作医疗证、户口簿和就诊病人身份证、村（居）委会证明、住院发票、诊断证明书、费用总清单、出院记录到就诊医疗机构设立的农村合作医疗补偿窗口申请住院补偿兑付。经办人员按起付线、补偿比例、封顶线等规定审定补偿金额，当即兑付补偿款。
参合人经批准在县外非“即生即补”医疗机构住院的，出院后三个月内凭合作医疗证、就诊病人身份证和户口簿、村（居）委会证明、住院发票、诊断证明书、费用总清单、出院记录等到参合当地乡镇卫生院办理。特殊情况需要逾期办理补偿的，由参合人书面报告县合管办申请延长补偿时限。
住院生育的参合人需提供《准生证》、《出生证》或婴儿死亡证明；诊断为葡萄胎、宫外孕的参合人需提供已婚证明；诊断为胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、妊娠剧吐、羊水过多、羊水过少、死胎、母婴血型不合、产后出血、早产的参合人需提供《准生证》。
外伤住院补偿经县合管办调查确认属于合作医疗补偿范围的方可补偿。无责任方外伤参合人还需填报《意外伤害补偿申请表》，并提交病历首页、入院记录复印件、其它辅助证明、证件及复印件。
第二十六条 县内定点医疗机构在“即生即补”时，乡镇住院医疗费用补偿兑付最高权限不超过3000元（不含3000元），县级医疗费用补偿兑付最高权限不超过6000元（不含6000元）；超过最高补偿权限的，由定点医疗机构报县合管办，经县合管办审核无误后，方能予以兑付。
第二十七条 定点医疗机构每月上旬和每年1月上旬要向县合管办上报上月和上年参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗费用补偿兑付的月汇总表、月统计报表、年汇总表和年统计报表。医疗机构上报时，各类报表上要有医疗机构经办人、财务负责人、医疗机构负责人签字并加盖公章。
第二十八条 县内定点医疗机构每月上旬在本单位张榜公布上月内合作医疗补偿兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补偿兑付金额等。
第二十九条 定点医疗机构所垫付的合作医疗补偿款，由经办人员每月到县合管办审核结算一次。
第三十条 定点医疗机构经办人员向县合管办审核结算已付补偿兑付费用时，应提供下列材料：
㈠ 补偿汇总表、月统计报表；
㈡ 住院发票（按补偿表顺序排放并编号）；
㈢ 补偿资料：
①补偿表
②发票复印件
③诊断证明
④村委证明
⑤医疗证复印件
⑥患者本人及户主户口或身份证复印件
⑦费用总清单
⑧出院记录复印件
⑨生育者必须有《准生证》、《出生证》或《婴儿死亡证明》复印件，葡萄胎、宫外孕须《结婚证》复印件，胎盘早剥等病理妊娠须提供《准生证》复印件。
⑩外伤者必须有《意外伤害补偿申请表》、及其它辅助证明、证件的复印件。
㈣ 加盖“新农合”公章的病历；
㈤ 符合《疫苗流通和预防接种管理条例》规定的注射狂犬疫苗的资料。
第三十一条 定点医疗机构向县合管办提供住院病人医疗费用补偿的规定材料必须齐全、真实，否则不予确认。
第三十二条 参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如医疗费用年度都已参合，其住院医疗费用补偿可在出院时一次性办理。如部分医疗费用产生年度未参合，仅对其参合年度内住院医疗费用予以补偿。即参合年度住院医疗费用部分补偿规定执行，未参合年度部分不予补偿。
第三十三条 定点医疗机构办理住院医疗费用补偿时，应收集原始住院发票及相关材料。同时参加其他保险的参合人（外伤者除外）如索要原始发票及相关材料，须提供参保保单（复印件）、保险公司结算单、发票复印件（加盖保险公司公章）及相关材料，收集的复印件上要有参合人本人签字、经办人签字、医疗机构公章。参合人同时参加其他社会医疗保障（含职工医保、城镇居民医保）的，新农合补偿最高限额不得超过其他社会医疗保障补偿后的自付金额。
第三十四条 参合人申请特殊重大疾病门诊医疗费用补偿，凭当地村（居）委会证明、疾病诊断证明（由二级及以上定点医疗机构出具）、年度参合患者门诊医疗费用票据、处方和门诊病历，由乡镇人民政府和所辖定点医疗机构在年度末审核汇总，造册上报，经县合管办审批同意后发放。
第三十五条 参合家庭门诊治疗费用可补偿金额达到或超过补偿标准时，参合人持医疗证及医疗证上家庭成员的门诊诊疗的发票和处方单到本地卫生院办理补偿手续，获得一次性封顶补偿。
第六章 除外责任
第三十六条 有责任方的住院医疗、自费医疗项目、进口药品和自费药品均为除外责任，不得将除外责任的住院医疗费用纳入合作医疗补偿范围。
第三十七条 下列情形属合作医疗除外责任：
㈠ 合作医疗意外伤害补偿不包括下列情况发生的医疗费用：
1.医疗事故：经法定机构鉴定为医疗事故的，发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿；结论医方无责任，参合人未得到医方赔偿的，按住院医疗费用补偿规定执行；
2.交通事故：有责任方交通事故造成的人员伤亡；
3.自杀、自残产生的相关费用；
4.酗酒、吸毒引起的身心疾病；
5.职业病以劳动法规认定的为准；
6.工伤：在国有、集体、私营企业或行政事业单位劳动过程中造成的身体伤害；
7.纠纷：邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害；
8.其他有责任方事故发生的医疗费用。
㈡ 合作医疗住院医疗不予补偿的项目范围：
1.综合服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历和清单工本费、家庭病床床位费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病床费等）。
③就（转）诊交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费（手术室除外）、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗涤费、门诊煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特殊生活费用；医疗期间加收的一切保险费等。
④尸检病理诊断费及尸体化学防腐、料理、存放、运输费等。
⑤健康档案费及各类咨询费。
⑥各类医疗鉴定费和各项功能评定费。
2.非疾病治疗项目类
①各种非功能性、非治疗性健美、美容、整容、矫形手术费及材料费，单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、老年斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疵、按摩、假发、假肢等费用。
②各种减肥、增胖、增高项目费用。
③各种预防保健用药、预防接种、各种二类疫苗费（狂犬疫苗除外）、疾病普查费、疾病跟踪随访等费用。
④血容量测定费、红细胞寿命测定费。
3.特殊诊疗及保健、康复器材项目类
进口各类义肢（指、齿）、进口各类导管（套、丝）、各类人造器官、进口各类体内放置材料，镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用脑耳胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种敷贴、各种保健器材、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（用具、厨具）费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
4.治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②近视眼矫形手术费。
③气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。
④各项计划生育手术费。
⑤各定点医疗机构的院中院（科室）和在外增设的门诊或专科门诊发生的医药费。
5.其他
①戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费，婚前检查费，各种性病所致检查和治疗费用。
②违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、家庭纠纷致伤，违规、违法、乱纪、犯罪行为导致病、伤、残引发的医疗费以及其它有责任方引发的医疗费。
③治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费、超过收费标准的费用和超过正常标准的出院带药费用。
④高级病房住院费及超过普通病房的费用。
第七章 附 则
第三十八条 本实施细则自发布之日起实施，原《株洲县新型农村合作医疗实施细则》（株县政办发[2008]51号）同时废止。本实施细则实施后，原相关文件的规定与其不一致的，以本实施细则的规定为准。